Allegato A

Spett.le Università degli Studi di Siena
	c.a. Ufficio Tecnico
	Banchi di Sotto n. 55
	53100 – Siena
	PEC: rettore@pec.unisipec.it

OGGETTO: richiesta di manifestazioni di interesse ai fini della partecipazione alla procedura negoziata finalizzata all’affidamento degli interventi di manutenzione straordinaria e adeguamento impiantistico di uffici posti ai piani 1° e 2° seminterrato dell’Ex Caserma dei Carabinieri in Piazza San Francesco a Siena dell’Università di Siena. [CIG 7590953C92 e CUP B65B18014130005]

Il/la sottoscritto/a (nome/cognome)	
nato/a a______________________________________________________________ il 	
C.F. 	
in qualità di  	 TITOLARE	 		 LEGALE RAPPRESENTANTE	
		 PROCURATORE		 SOCIO UNICO (persona fisica)
		 SOCIO DI MAGGIORANZA (persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci)
dell'operatore economico 	
con sede legale in:
Stato _____________________________ Città ___________________________________________.cap 	
Prov. (_____)   via ____________________________________________________________________n° 	
Codice fiscale dell’operatore economico 	
Partita IVA dell'operatore economico 	

DICHIARA

a)	che l’operatore economico rappresentato chiede di partecipare alla procedura indetta dall’Università di Siena, ai sensi dell’art. 36, co. 2, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., come (selezionare l’ipotesi corrispondente alla situazione dell’operatore economico):

Concorrente singolo
	•	imprenditore individuale/artigiano
•	società commerciale
•	società cooperativa	

Consorzio
ex art. 45, comma 2, lett. b)	•	fra società cooperative di produzione e lavoro, 	costituito a norma del D.Lgs. n. 1577/1947;
•	tra imprese artigiane, di cui alla L. n. 443/1985	
concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1.	__________________________________________________________________;
2.	__________________________________________________________________;
3.	__________________________________________________________________;
4.	__________________________________________________________________;
5.	__________________________________________________________________;

Consorzio stabile
ex art. 45, comma 2, lett. c)	•	fra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro	
concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1.	__________________________________________________________________;
2.	__________________________________________________________________;
3.	__________________________________________________________________;
4.	__________________________________________________________________;
5.	__________________________________________________________________;
6.	__________________________________________________________________;

Raggruppamento Temporaneo di Imprese
ex art. 45, comma 2, lett. d)	•	non ancora costituito 
•	già costituito	•	di tipo orizzontale
•	di tipo verticale
•	di tipo misto	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
1.	Capogruppo _______________________________________________________________
2.	Mandante	_________________________________________________________________
3.	Mandante	_________________________________________________________________

	Consorzio ordinario 
	di cui all’art. 2602 c.c.
	ex art. 45, comma 2, lett. e)	•	non ancora costituito 
•	già costituito
	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1.	__________________________________________________________________;
2.	__________________________________________________________________;
3.	__________________________________________________________________;

Rete di imprese
ex art. 45, comma 2, lett. f)	•	A) meramente contrattuale con organo comune (in possesso dei requisiti per assumere il ruolo di mandatario) e potere di rappresentanza
•	B) rete-contratto dotata di organo comune privo di rappresentanza o rete-contratto sprovvista di organo comune
•	C) rete-soggetto con fondo patrimoniale comune e organo comune	•	B1 RI costituita
•	B2 RI non ancora costituita	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):

se la struttura delle rete rientra nelle fattispecie A) o B1):
1.	Capogruppo _______________________________________________________________
2.	Mandante	_______________________________________________________________
3.	Mandante	_______________________________________________________________

se la struttura delle rete rientra nella fattispecie B2):
1.	Capogruppo _______________________________________________________________
2.	Mandante	_______________________________________________________________
3.	Mandante	_______________________________________________________________
	
se la struttura delle rete rientra nella fattispecie C):
concorre in nome proprio e per conto delle seguenti imprese aggregate (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1.	__________________________________________________________________;
2.	__________________________________________________________________;
3.	__________________________________________________________________;
4.	__________________________________________________________________;

	GEIE
	ex art. 45, comma 2, lett.g)	•	non ancora costituito 
•	costituito ai sensi del D.Lgs. n. 240/1991	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1.	__________________________________________________________________;
2.	__________________________________________________________________;
3.	__________________________________________________________________;
4.	__________________________________________________________________;
5.	__________________________________________________________________;
6.	__________________________________________________________________;

b)	che l’operatore economico, individuale o nelle forme aggregate di cui all’art. 45 del D.Lgs 50/2016 e s.m.i.:
1.	non incorre nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs 50/2016 e s.m.i.; 
2.	è in possesso dell’abilitazione di cui all’art. 1, co. 2, lett. a) e c) del DM 37/2008;
3.	è in possesso della classificazioni SOA OS28 - cl. II (cat. prevalente), OS30 - cl II (cat. scorporabile), OG1- cl. I (cat. scorporabile).

c)	(Attenzione: selezionare l’ipotesi corrispondente alla situazione dell’operatore economico)

Ai fini dell’applicabilità delle cause di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50, ai sensi del comma 7 dello stesso articolo:

 che l’operatore economico rappresentato NON è azienda o società sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12‐sexies del decreto‐legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356 o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;
oppure
 che l’operatore economico rappresentato E’ azienda o società sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12‐sexies del decreto‐legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356 o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;

CHIEDE
procedura negoziata per gli interventi di manutenzione straordinaria e adeguamento impiantistico per alcuni uffici posti ai piani 1° e 2° seminterrato dell’Ex Caserma dei Carabinieri in Piazza San Francesco a Siena dell’Università di Siena. [CIG 7590953C92 e CUP B65B18014130005]

DICHIARA

che il domicilio eletto per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura, è il seguente :
1) indirizzo: ………………………………………………………………………………………………………………
2) tel. n. …………………………….. – cell. n. ………………………………………………………………………..
3) e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………
4) PEC …………………………………………………………………………………………………………………...
5) fax n. ………………………………………………………………………………………………………………….

Data ________________							Firma/e
   (per esteso e leggibile)
     __________________________