Com'è possibile vincere l'obesità?

L'obesità è una condizione patologica a genesi multifattoriaòe, ovvero con più fattori che agiscono insieme nel determinarla. Conseguentemente, il paziente obeso deve essere accuratamente studiato applicando una valutazione interdisciplinare che prevede l'ausilio di competenze specifiche.

È necessario, quindi, affidarsi ad un Centro qualificato per lo studio e trattamento dell'obesità che preveda l'intervento di un Gruppo Interdisciplinare comprendente:

• Internista Obesiologo (con competenze cardiologiche, pneumologiche ed endocrinologiche)
• Dietologo
• Gastroenterologo
• Psicologo
• Chirurgo

La valutazione clinica del paziente obeso va eseguita collegialmente, ovvero con una discussione del caso cui partecipino, in contemporanea, i diversi specialisti facenti parte del gruppo; ciò consente l'individuazione di una terapia mirata al singolo paziente.

Trattamento

È modulato in due tempi

Nella prima fase si applica una riduzione drastica dell'apporto calorico, con un programma terapeutico medico-dietetico, coadiuvato da una stretta assistenza psicologica, che valuta le capacità cognitivo comportamentali ed educa il paziente al nuovo comportamento alimentare. Compito dello psicologo è anche quello di raccordare la nuova condotta alimentare con la situazione sociale, agendo, se necessario, sull'ambiente familiare, in modo da favorire un approccio sereno alla terapia medico-dietetica. La dieta va seguita sotto controllo internistico, al fine di monitorare le modificazioni metaboliche ed emodinamiche che costantemente seguono il trattamento medico conservativo della grande obesità.
Tale approccio può dare ottimi risultati se viene seguito costantemente nel tempo.
Esiste tuttavia un problema di compliance; in altre parole si verifica spesso che i pazienti, che inizialmente si dicono disposti a seguire accuratamente il trattamento conservativo medico-dietetico, in realtà poi sfuggono, dopo i facili entusiasmi dovuti ai primi successi, al controllo internistico e psicologico. Ne consegue che questi stessi pazienti si ripresentano a distanza di tempo ancora obesi, in genere dopo ripetuti tentativi dietetici, i cui effetti sono particolarmente deleteri essendo la ripresa del peso, dopo un periodo di dieta ferrea, sempre maggiore della perdita inizialmente ottenuta.
In questi casi, i pazienti vengono indirizzati verso l'unica alternativa efficace, rappresentata dalla terapia chirurgica (seconda fase).

Gli interventi chirurgici si dividono in due grandi gruppi:

1. INTERVENTI MALASSORBITIVI, che mirano ad ottenere una riduzione della superficie assorbente dell'intestino, con conseguente perdita di peso

• Il Bypass digiuno ileale ormai abbandonato per le gravi complicazioni di ordine metabolico ed emodinamico che normalmente seguivono.

• Il Bypass biliointestinale che consiste nel praticare una deviazione di gran parte dell’intestino anastomizzando 30 - 35 cm di digiuno con 10 - 15 cm di ileo. L’intestino escluso va anastomizzato alla colecisti per favorire il recupero dei sali biliari, mediante il circolo enteroepatico

I risultati intermini di calo ponderale sono soddisfacenti (oltre il 60% del peso in eccesso), è tuttavia gravato da complicanze, quali 3 - 4 scariche diarroiche giornaliere, continuo controllo degli elettroliti e del calcio, il cui mancato assorbimento è causa di gravi sequele emodinamiche. Tra le altre complicanze a distanza vanno ricordate la calcolosi della colecisti, la cui terapia richiede l’intervento chirurgico, la calcolosi renale ossalica.

La Diversione Bilio-Pancreatica sec. Scopinaro, intervento molto praticato per il risultato sicuro e definitivo sul calo ponderale, con un dimagramento che normalmente è stimato intorno al 75% dell'eccesso di peso iniziale. L’intervento L’intervento consiste nel praticare l’asportazione di ¾ di stomaco confezionando un volume di circa 250 ml. La continuità alimentare viene assicurata da una anastomosi tra il moncone gastrico e 250 cm di intestino tenue. A 50 cm dal passaggio tra intestio tenue e intestino colon si anastomizza la porzione di intestino che veicola la bile ed i succhi pancreatici. Il tratto assorbente quindi è limitato a solo 50 cm.

Intervento efficace e geniale è tuttavia anch’esso gravato da complicanze, quali diarree persistenti e flatulenza, o talvolta grave squilibrio idroelettrolitico, alterazioni del ritmo cardiaco, malassorbimento proteico, che richiede una terapia correttiva mediante nutrizione per via venosa.

2 INTERVENTI RESTRITTIVI, che mirano ad ottenere una riduzione della capacità gastrica, limitando l'eccessivo introito alimentare per precoce senso di sazietà, dato che la piccola tasca gastrica, creata con l'intervento, si riempe rapidamente e si svuota lentamente.

• La Gastroplastica Verticale

L'intervento prevede una ripartizione gastrica lungo la piccola curvatura, tale da confezionare una tasca gastrica del volume di circa 20 ml = ½ tazza di caffè. Il neo-stomaco continua con lo stomaco residuo mediante un "scarico" di 1 cm di diametro, calibrato con una banderella in materiale rigido, marlex o goretex. La tasca gastrica viene costruita praticando un occhiello nello stomaco con suturatrice meccanica circolare del diametro di 5 cm, a 7 cm dal cardias e a 2 cm dalla piccola curva dello stomaco

• Il Bendaggio Gastrico Regolabile

Consiste nel confezionare una tasca gastrica di circa 15 - 20 ml = ½ tazza di caffè, posizionando un bendaggio gastrico a circa 1,5 cm dal giunto esofago gastrico. Il bendaggio è in silicone elastomero, quindi biocompatibile, con una circonferenza di circa 10 cm ed un'altezza di 1 cm. Nella porzione interna è inserita una camera gonfiabile che, riempita con soluzione fisiologica, ne riduce il diametro. Il liquido di riempimento del bendaggio viene iniettato attraverso una valvola, port, che viene posizionato sottocute, collegato con il bendaggio tramite un tubicino in silicone.

In tali condizioni il paziente riduce drasticamente l'introito alimentare per la ridotta capacità gastrica, in più non subisce il tormento di una fame ancestrale che di solito compare durante il trattamento dietetico. Ogni paziente viene educato a mangiare, scegliendo non solo il cibo che soddisfi il suo palato, ma soprattutto masticandolo dovutamente, ovvero attuando quanto sostenevano già nel XI secolo medici della Scuola Medica Salernitana "prima digestio fit in ore" la prima digestione avviene in bocca.

• Il Bypass Gastrico su Gastroplastica

È definito come intervento bariatrico misto, ovvero che contempla la restrizione gastrica e la riduzione della superficie assorbente. L’intervento definito anche come bypass gastrico funzionale prevede il confezionamento di una tasca gastrica del volume di circa 20 ml – ½ tazza di caffè – il cui scarico gastrico è limitato da una banderella in Goretex® calibrata su una sonda di 1 cm di diametro. La neotasca gastrica viene messa in comunicazione con un’ansa digiunale, in modo tale che il cibo ingerito in quantità ridottissime salta lo stomaco e passa nell’intestino ove il tratto comune, cioè dove origina la funzione assorbente è posto a 150 cm dall’origine del digiuno.

Il bypass viene definito funzionale perché non prevede la esclusione totale dello stomaco, che può essere esplorato con la gastroscopia. Ciò consente anche l’operatività endoscopica della via biliare principale.

L’intervento trova indicazione nei mangiatori di dolci, nei divoratori e nei rosicchiatori, ovvero nei soggetti che mangiano di continuo, piluccando piccole quantità di qualsiasi cibo. I risultati sono ottimi con un calo ponderarle di circa il 70% del peso iniziale. È ovvio che il paziente non potrà mai mangiare grande quantità di cibo, tuttavia può mangiare qualsiasi cibo in piccole quantità escluso dolci ed alcool

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IL PALLONCINO INTRAGASTRICO

Nei pazienti definiti super super obesi che presentano una grave patologia respiratoria con subentranti episodi apnee notturne, per cui risulta controindicato l’intervento chirurgico in relazione l’elevato rischio operatorio, il dimagramento può essere facilitato con il posizionamento del PALLONCINO INTRAGASTRICO.

Il sistema BIB (BioEnterics Intragastric Ballon®) è stato ideato per indurre la perdita di peso attraverso un riempimento parziale dello stomaco che provoca un senso di sazietà costante.

Il BIB viene posizionato mediante gastroscopia nello stomaco, quindi riempito con soluzione fisiologica ed espanso fino al raggiungimento di una forma completamente sferica. Una volta riempito il palloncino è in grado di muoversi nello stomaco liberamente. La struttura espansibile del BIB permette varie regolazioni del volume di riempimento (da 400 a 700ml)

Tale condizione procura un disconfort tale al paziente con senso costante di pienezza, qualche volta vomito, che allontana il paziente dal cibo. Ciò è ragione di un dimagramento rapido, ovvero 20-25 kg in 6 mesi.

Il BIB viene rimosso ( mediante gastroscopia) a 4 od a 6 mesi. Rimosso il BIB il paziente tende a recuperare il peso, perché il ridotto introito è causa di un abbassamento del BEE, ovvero del metabolismo, motivo per cui riteniamo che il BIB abbia sia la funzione di tests, per gli interventi restrittivi, quanto prepari il Super-Super obeso all’intervento una volta migliorata la funzione respiratoria con la scomparsa delle apnee notturne.