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SOSTEGNO
Abilitati SSIS
Toscana, 500 ore

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Anselmo Grotti

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DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE AL CORSO DI SOSTEGNO DI 500 ORE PER GLI ABILITATI PRESSO LA SSIS TOSCANA

Prot _____________________ del ________________                          Modulo Integrativo SOST

                                                                                                           Anno Accademico 2003/2004

MATRICOLA N°................................... (da indicarsi a cura della Segreteria)

..l.. sottoscritt.. ....................................................................... ………………………………………….

                                   (cognome)                                            (nome)

nat... il ................. a ………………………………………………………………………………chiede di essere iscritto, per l’anno accademico 2003/2004, al corso di specializzazione per le attivitΰ di sostegno della Scuola di Specializzazione biennale della Toscana per l’insegnamento nella Scuola Secondaria (SSIS Toscana).

DICHIARA, ai sensi del D.P.R 445/2000, di:

a)      essersi abilitato all’insegnamento secondario nell’ambito della SSIS Toscana per la/e seguente/i classe/i di abilitazione e nella/e sessione/i sotto riportata/e:

classe di abilitazione ________________________  sessione _______________________________;

classe di abilitazione ________________________  sessione _______________________________;

classe di abilitazione ________________________  sessione _______________________________;

classe di abilitazione ________________________  sessione _______________________________;

classe di abilitazione ________________________  sessione _______________________________;

b)     essere a conoscenza di non dover essere iscritto contemporaneamente a due corsi di studio post-laurea (delibera del Senato Accademico n. 530 del 20.10.98);

c)      essere a conoscenza delle disposizioni del Regolamento sulla contribuzione degli iscritti ai corsi di Dottorato e di Specializzazione per l’anno accademico 2003/2004 (consultabile sul sito web dell’Universitΰ di Pisa, all’indirizzo http://www.unipi.it/studenti/segret/tasse/index.htm);

d)     essere a conoscenza che per la frequenza al corso di sostegno non puς richiedere nessuna riduzione della contribuzione, nι accedere ai benefici concessi dall’Azienda Regionale del Diritto allo Studio Universitario (borsa di studio e/o alloggio)

e)      essere a conoscenza che la scadenza della seconda e della terza rata della contribuzione θ rispettivamente il 31 maggio 2004 ed il 31 luglio 2004, e che in caso di ritardato pagamento verranno applicate le indennitΰ di mora di cui all’articolo 3 del Regolamento sulla contribuzione di cui al punto c);

f)      scegliere, quale sede di frequenza per le lezioni frontali, la sede operativa di

___________________________________________

                                                                                                                                                    SEGUE

L’Universitΰ di Pisa procederΰ ad un controllo sul contenuto delle dichiarazioni cosμ espresse. Si ricorda che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del c.p. e delle leggi speciali in materia e l’autore pertanto sarΰ denunciato alla Autoritΰ Giudiziaria. Decadrΰ inoltre dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Residenza e recapito

a

Luogo e data_________________________

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(firma)